Solicitud de Retiro de Residuos Patógenos

Datos del Solicitante

Nombre *

Apellido *

DNI / CUIT *

Teléfono *

Correo Electrónico *

Domicilio Real *

Datos del Comercio

Rubro *

Razón Social *

Nombre de Fantasía *

Domicilio *

Lic. Comercial *

CUIT

N° emitido por Salud Pública

Datos del Profesional Responsable

Igual que Datos del Solicitante

Marque esta opción si los datos del profesional responsable son los mismos que los del solicitante.

Nombre *

Apellido *

DNI *

Domicilio *

Teléfono *

Correo Electrónico *

Frecuencia de Recolección Mensual

Frecuencia de Recolección: El servicio de retiro de residuos patógenos se realiza una vez al mes. La Municipalidad asignará el día específico del mes para la recolección una vez aprobada su solicitud.

Observaciones (Opcional)

Verificación de seguridad *

Para confirmar que no es un robot, responda: ¿Cuánto es 5 + 6?

Declaración Jurada

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados en este formulario son verídicos y autorizo a la Municipalidad de Plottier a realizar las inspecciones necesarias relacionadas con esta solicitud.